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年 月 日調査/(調査者) |
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施設名称 |
住
所
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〒
TEL |
施設責任者(担当者)
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施設利用料 | 1泊 円 半日 円 1時間 円 |
野
外
施
設
| 炊事場 無 有/ ケ所 |
屋
内
施
設
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部屋数
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人用 部屋/ 円
人用 部屋/ 円
人用 部屋/ 円 |
カマド ケ所 水道( ケ所) |
調理台 ケ所
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屋根( 無 有 ) 照明( 無 有 ) | 集会室 | 無 有/ ケ所 人 |
便所 ケ所( 水洗 汲取 仮設 )
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食堂
| 無 有/ ケ所 人 |
ゴ
ミ
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焼却炉
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無 有/ ケ所
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朝食
| 円 昼食 円 |
ゴミ捨て場 |
無 有/ ケ所
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夕食
| 円 (三食 円) |
夜間照明
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無 有/ ケ所
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浴室
| 無 有 / ケ所 人 |
屋根つき | 無 有/ ケ所 | 浴槽 シャワーのみ |
集会所 | 収容人数 人 |
貸し出
し用具
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テーブル
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固定( ケ所)
移動( ケ所) |
テ
ン
ト
炊
事
道
具
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固定テント
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人用 張/ 円)
|
プ
ロ
グ
ラ
ム
関
係
| 入所時のオリエンテーション |
無有/分
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移動テント
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人用 張/ 円)
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ファイヤー場
| 無 有/ ケ所 |
毛布 | 1人 枚/ 円) | 使用時間 : 〜 : |
(1セット 人分/ 円) | ファイヤー用薪 1セット 円 |
ハンゴウ( )ナベ ( )
| 灯油 円 トーチ棒 円 |
やかん ( )フライパン( ) | 野外広場 無 有 / ケ所 |
包丁 ( )食器 ( ) | ハイキングコース | 無有/分 |
バケツ ( )ナタ ( ) | オリエンテーリング | 無有/分 |
食
料 | 炊事用薪(1セット 円) | ウォークラリー | 無有/分 |
食料調達 | 施設仲介 業者直取引 無 | 自然観察 | 無有/分 |
配達 | 取りに行く 配達/自由 時 | 水上活動 | 無有 |
支払方法 | | 創作施設 | 無 有 |
売店 無 有 / : 〜 :
品物
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備考欄
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安
全
対
策 | 立入禁止 | 無 有 / |
危険区域 | 無 有 / |
避難場所 | 無 有 / |
救
急
機
関 | 病院名 | |
連絡方法 | |
運搬方法 | |
所要時間 | | |
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